Ⅰ 合作商基本资料:

申请公司名称：                                          注册资金：                                      申请公司地址：                                          法人代表：                  

申   请   人：               职    务：                 性    别：                  

身份证件号码：                                          学    历：                  

户籍所在地址：                                          联系电话：                  

Ⅱ　当 地 市 场 概 况:

该地区人口：      万人   平均月收入：       万元    18~35岁中青年女士所占比例：      %

当地是否有相关妇幼保健机构：1、            2、            3、           

当地最好的可选择性商业地段：1、            2、            3、           

当地是否有相类似的服务机构：1、            2、            3、           

其他：1、              2、            3、            3、           

Ⅲ　拟 开 店 面 情 况:

申请合作地区：      省      市            （县）   申请开店位置：                                   

面积：   ㎡      月租：   元/月     预备投入资金：    元  

投 资 方 式：  □ 独资  □合资               管理人选：□本人  □亲友  □外聘

经 营 方 式：□家庭式 □ 门店式 □ 两者结合    希望开店日期：        年     月      日

店铺附近最具竞争力的相关产后恢复机构：1、              2、               3、             

Ⅳ 其它:

是否自有店铺：□有 □无           

有无经营该类或同类店面的经验 □无 □有    现营品牌：1、          2、         3、         

是否有申请所在地的相关资源 □无 □有    资源分类：1.医院 2.社区 3.妇幼服务 4.其他         

申请人对产后恢复的总体认识和运作思路：                                                      

申请人员签名：                            申请日期：                       

审核人员签名：                            审核日期：